板橋診所爆C肝群聚11人確診！9人病毒序列幾乎完全相同　針頭插藥瓶反覆抽藥、疾管署回溯一年多患者

更令人警覺的是，疾管署與新北市衛生局兩度實地查核後，在診所發現多達9項感染管制缺失，包括把針頭直接留置在藥瓶橡皮軟塞上反覆取藥、預先填充藥物的針筒隨處放置，甚至出現針芯外露，藥品、血液檢體及個人物品放在同一台冰箱，器械滅菌程序也不完整。

疾管署因此決定擴大調查，不只追查目前11名患者，而是回溯至2025年7月1日起，所有曾在這家診所接受針劑注射的民眾，通知到衛生所抽血檢驗。

—從一家人2例確診一路追出11人

這起事件最早在8月12日浮上檯面。

疾管署當時接獲新北市板橋區2名急性C肝確診者通報，2人屬於同一家人。衛生單位啟動疫調後，8月17日確認兩人都曾多次到安泰淞鶴診所施打俗稱「營養針」的注射療程，因此懷疑可能為醫療行為造成的群聚感染。

8月24日，同一家族又有第3人因出現症狀就醫後確診急性C肝，而且同樣曾多次至該診所施打營養針。衛生單位接著把調查範圍擴大至2025、2026年新北市150名急性C肝通報確診者，比對健保就醫紀錄與病歷，又找到8名確診者曾在這家診所接受注射。累計病例因此增加至11人。

11名患者包括7名男性、4名女性，年齡從40多歲至70多歲，發病日期介於2026年1月29日至8月18日。

後續進行病毒基因分析時，其中9人的病毒核酸序列相似度達99.7%至100%；另2人分別因沒有剩餘血清可供檢驗，以及PCR檢驗陰性而無法完成相同比對。這項結果讓疾管署認為，這些病例極可能具有共同感染來源。

針頭留在藥瓶上反覆抽取　兩度查核都看到問題

疾管署8月20日會同新北市衛生局無預警查核，8月26日再由感染管制專家陪同複查，兩次都發現診所存在多項問題。

最關鍵的缺失包括診所人員接觸病人前後沒有確實執行手部衛生；藥品準備區可以看到針頭直接留置於藥瓶及點滴瓶橡皮軟塞上，用來重複取藥；使用後針具未依安全程序處理，甚至以雙手重新套回針帽。

查核人員還發現，診所內預先裝好藥物的針筒放置於藥品準備區甚至治療床底下，部分預先裝有生理食鹽水的針筒針芯已經外露；藥物、病人血液檢體與個人物品共用同一台冰箱，滅菌設備沒有定期維護，注射區又緊鄰醫療廢棄物桶。

疾管署初步判斷，這不是單一環節偶發出錯，而是多個注射與感染控制程序同時沒有落實。

新北市政府8月27日先暫停診所所有注射相關業務，並依《傳染病防治法》裁罰最高額30萬元；9月1日進一步勒令整間診所停止所有業務，直到複查合格為止。

不是11人就結束　現在要往前追一年多

真正需要持續追蹤的，是還有多少曾在這裡接受注射的人可能受到影響。

衛生單位決定從目前最早個案推算潛伏期，回溯建立自2025年7月1日起所有曾至該診所接受針劑注射者名冊，通知至新北市各衛生所抽血。

檢驗項目不只C型肝炎，而是包括愛滋病毒、B型肝炎、C型肝炎抗體及病毒核酸、肝功能與梅毒；2026年4月至8月間曾接受注射者，6個月後還要再抽血追蹤一次。

換句話說，11名患者只是目前已經被找出的病例，群聚事件真正的規模仍有待後續回溯檢驗才能確認。

疾管署也提醒，急性C型肝炎只有約20%至30%患者會明顯出現發燒、疲倦、食慾不振、噁心或黃疸等症狀，部分感染者初期可能沒有明顯感覺。因此，曾在指定期間內到該診所接受注射的民眾，即使目前沒有症狀，仍應配合衛生單位完成檢驗與後續追蹤。