22:57pm
（中央社記者蘇思云台北14日電）近期壽險業理賠類型申訴中，必要性醫療近年已成為爭議類型首位。金管會今天證實，已請保險公司落實辦理，在醫療險招攬過程中提醒保戶，理賠將參考醫學專業意見評估審核醫療必要性，也請保險公司應在網頁、續保通知等文件中加強宣導警語。
根據金融消費評議中心統計，壽險業2025年理賠類型共5269件申訴，其中必要性醫療占申訴比例約21%，甚至有部分案例最後走上法院對簿公堂。評議中心曾說明，隨著醫療技術進步，很多新興醫療方式是過去保單裡沒有明確寫出是否理賠，後續民眾申請理賠過程中，是否屬於必要性醫療，雙方多有不同看法。建議民眾可以在使用醫療服務前，先確認保單是否有給付，避免後續爭議。
金管會晚間向中央社說明發函考量，基於實務上常見醫療必要性爭議，為了讓民眾在投保時了解如接受非必要性醫療可能遭拒賠，先前函請產、壽險公會研議保險商品銷售時應如何向保戶說明及揭露，以減少日後衍生理賠爭議。
金管會表示，經公會函報建議作法，金管會已在8月底函復請保險公司落實辦理，重點有2項。第一，在醫療保險商品招攬過程中，透過相關宣導資料例如保險商品簡介等，註記提醒保戶，「保險公司辦理理賠作業，將依被保險人實際接受治療情形，參據醫學專業意見及評估是否為一般醫療常規行為，審核其醫療必要性」。
第二，保險公司在辦理內部教育訓練，應加強宣導銷售人員於醫療保險商品招攬過程中，須提醒保戶如接受非必要性醫療可能遭拒賠等事項；保險公司應在官網首頁、相關醫療商品頁面、理賠申請文件頁面或相關QA問答頁面等，以文字說明提醒保戶知悉；在既有定期寄發給保戶相關的通知書或續保通知等文件醒目處（如空白頁、頁尾），以粗體、放大或顯著字體加註宣導警語。
壽險業者表示，必要性醫療確實很難定義，同樣的手術或醫療服務，可能因個人狀況不同，而有不同必要性醫療判斷。除了先前PRP（高濃度血小板血漿）療法爭議外，也有一些是醫美手術但卻主張是因疾病必須施行，或者醫生推薦高額自費項目，相關理賠的確有被濫用情形。（編輯：張均懋）1150914
