中研院P3實驗室檢討報告出爐！漏洞之一「先脫口罩再卸防護裝」！

中央流行疫情指揮中心今（20）日公佈中研院P3實驗室內部調查報告，該院已依指揮中心要求期限於昨（19）晚送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查後研判有3種可能感染途徑。

中研院爆出本土個案後在指揮中心要求下，10日內須進行內部調查，並交出相關報告，最終在昨日晚間壓線送達指揮中心。指揮中心今日記者會上公布內部調查報告可能造成染疫的原因：一為，實驗操作區與非操作區均存在環境汙染，在操作實驗動物時，又未在「生物安全櫃」中進行。髒污的墊料更直接置於「未封口」的袋子、也未放置於加蓋的容器中。二是，個案及其他實驗室人員均曾僅穿著「一般防護裝備」，未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。最後則是個案於脫除防護裝備過程「先脫口罩」。

中研院在報告書中研判感染途徑可能有三種，

一、染疫動物受的飛沫或氣膠傳染，或汙染的墊料粉塵引起。

二、手套在實驗汙染後，又先脫口罩，造成接觸感染。

三、防護裝外層實驗時汙染，又先脫口罩時，因口鼻吸入感染。

此外，中研院亦提出「7大改善措施」：（1）新進人員教育訓練與操作指導；（2）實驗室SOP操作；（3）實驗操作過程監控；（4）個人防護裝備穿卸流程；（5）意外事故通報流程；（6）動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；（7）本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心說明，該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本週四開會進行審視及討論，預計2週內提出外部專家小組調查結論及建議。

至於裁處部分，將依《傳染病防治法》第34條、第69條及《感染性生物材料管理辦法》第25條規定，對中研院進行最高15萬元的罰鍰，並命令限期改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

同時，指揮中心針對全國所有12家P3實驗室進行總體盤查，除中研院P3實驗室另立案調查，其餘11家操作武漢肺炎病毒的P3實驗室均已在12月17 日完成查核，且都未有重大缺失發現。

（圖片來源：指揮中心提供）