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中研院P3實驗室檢討報告出爐!漏洞之一「先脫口罩再卸防護裝」!
2021.12.20
15:59pm
/ 放言編輯部 鄒尚謙
指揮中心針對全國所有12家P3實驗室進行總體盤查,除中研院P3實驗室另立案調查,其餘11家操作武漢肺炎病毒的P3實驗室均已在12月17 日完成查核。

 

中央流行疫情指揮中心今(20)日公佈中研院P3實驗室內部調查報告,該院已依指揮中心要求期限於昨(19)晚送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項;其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查後研判有3種可能感染途徑。

 



 

 

中研院爆出本土個案後在指揮中心要求下,10日內須進行內部調查,並交出相關報告,最終在昨日晚間壓線送達指揮中心。指揮中心今日記者會上公布內部調查報告可能造成染疫的原因:一為,實驗操作區與非操作區均存在環境汙染,在操作實驗動物時,又未在「生物安全櫃」中進行。髒污的墊料更直接置於「未封口」的袋子、也未放置於加蓋的容器中。二是,個案及其他實驗室人員均曾僅穿著「一般防護裝備」,未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗。最後則是個案於脫除防護裝備過程「先脫口罩」。

 

 

中研院在報告書中研判感染途徑可能有三種,

一、染疫動物受的飛沫或氣膠傳染,或汙染的墊料粉塵引起。

二、手套在實驗汙染後,又先脫口罩,造成接觸感染。

三、防護裝外層實驗時汙染,又先脫口罩時,因口鼻吸入感染。

 

 

此外,中研院亦提出「7大改善措施」:(1)新進人員教育訓練與操作指導;(2)實驗室SOP操作;(3)實驗操作過程監控;(4)個人防護裝備穿卸流程;(5)意外事故通報流程;(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控;(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向,進行制度面及執行面的回顧檢討,並說明若最終調查認定確有違反規定,將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會,確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

 

 

指揮中心說明,該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委,今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組,且安排於本週四開會進行審視及討論,預計2週內提出外部專家小組調查結論及建議。

 

至於裁處部分,將依《傳染病防治法》第34條、第69條及《感染性生物材料管理辦法》第25條規定,對中研院進行最高15萬元的罰鍰,並命令限期改善,屆期未改善者,按次處罰之,並於生物安全疑慮解除前,要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定,於生物安全疑慮解除,經該院生安會確認後,報疾管署同意後,始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

 

同時,指揮中心針對全國所有12家P3實驗室進行總體盤查,除中研院P3實驗室另立案調查,其餘11家操作武漢肺炎病毒的P3實驗室均已在12月17 日完成查核,且都未有重大缺失發現。

 

 

圖片來源:指揮中心提供

 

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