社安網不是沒有網，為什麼還漏掉10歲的她？中央多年補人力、建制度　714次聯繫仍接不住孩子

因為北市府面對質疑時，一再強調兒保人員是依照中央衛福部建立、全國使用的SDM制度進行專業評估。

如果北市府說的是事實，那問題就必須繼續往中央追：

中央建立了制度、增加了人力、要求跨網絡合作，為什麼一個早已進入兒保系統的10歲孩子，仍然沒有被及時接住？

台灣不是沒有社會安全網

這不是一個「政府沒有制度」的年代。

中央推動強化社會安全網多年，兒少保護正是其中重要環節。

從增加社工與相關專業人力，到家庭支持、兒少保護、家外安置、醫療整合與跨網絡合作，中央投入大量行政與公共資源。

衛福部也從2014年起推動兒少保護SDM結構化決策模式，希望透過一致的安全與風險評估工具，減少不同社工因個人經驗產生的判斷差異。

換句話說，這一案發生時，制度並不是空白。

人力不是零。

工具也不是沒有。

所以真正需要檢討的是：

為什麼這些制度全部存在，孩子仍然一路走到自傷？

如果北市照中央標準做，問題反而更大

這是衛福部最不能迴避的一題。

目前北市府的重要說法是，早期依照SDM及專業評估，女童尚未達到家外安置標準；後來因風險變化，才提高保護強度。

假設進一步調查發現，北市府其實沒有正確使用SDM，那責任很清楚：地方執行出了問題。

但另一種可能更值得警惕。

如果北市所有表格都填了、程序都走了、督導也完成了，甚至完全符合中央規範，結果仍然是一個孩子多次表示希望安置、明確說不想住家裡，最後還走到自傷——

那中央就不能再說：

「這是地方個案。」

因為那可能代表：

制度本身就沒有足夠敏感地辨識孩子的求救。

社安網最怕「每個人都做了自己的事」

這一案有一個非常典型的現象。

北市府說，相關服務累計714次。

也就是說，並不是沒有人碰到這個家庭。

恰恰相反，接觸很多。

這也讓「跨網絡」三個字必須接受檢驗。

社政掌握家庭狀況。

學校看得到孩子每天的變化。

警政與司法掌握疑似犯罪資訊。

醫療、心理系統可能看到身心警訊。

不同單位都可能做了自己應該做的工作。

但問題是：

誰負責把所有資訊拼起來？

如果每個單位都完成自己的程序，最後卻沒有人對「這個孩子現在到底安不安全」負最終責任，那麼網絡再密，孩子仍然可能從縫隙掉下去。

「跨網絡」不能只是互相通知

中央這些年一直強調跨網絡合作。

但真正有效的跨網絡，不是：

社工通知學校。

學校回覆社工。

醫院送出資料。

警方完成紀錄。

然後每個單位都在系統裡留下一筆「已聯繫」。

真正的跨網絡應該產生一個結果：

新的資訊出現後，原本的決策有沒有改變？

例如，10歲女童多次表達希望離家，有沒有因此提高風險？

6月明確表示不想住家裡，有沒有觸發跨專業重新判斷？

15歲二女兒7月又出現性安全風險後，有沒有人把兩姊妹的情況放在一起？

如果資訊一直增加，決策卻一直停在原地，跨網絡就只是「很多人在聯絡」。

不是安全網。

中央必須重新檢查「兒童自己的聲音」有多少重量

這一案還暴露另一個制度問題。

一個孩子反覆說「想被安置」、「不想住家裡」，在現行安全與風險評估裡，到底有多重要？

當然不能因為孩子說一句「我要離家」，政府就立即安置。

但反過來也不能讓孩子說了4次，仍然只是眾多評估資訊中的一項。

尤其當孩子的陳述與其他危險訊號同時存在時，兒童自己的聲音應該占多大的決策重量？

這不能只留給每一名社工自己判斷。

衛福部應該檢討現行SDM與兒保訓練，建立更清楚的升級機制。

例如：

孩子反覆拒絕返家到什麼程度，必須強制重新評估？

同一家庭兩名以上未成年子女接連出現重大安全風險時，是否應自動升級家庭層級檢討？

孩子出現自傷以前，有哪些心理警訊就應提高保護？

這些都應該有更清楚的中央指引。

不只是補更多社工

重大兒保事件發生後，最容易出現的政策答案就是：

社工太忙。

所以再補人。

人力當然重要。

如果一名社工同時負責太多高風險家庭，再好的制度也可能失效。

但這起案件提醒我們，問題不能只停在人數。

即使增加社工，如果一線蒐集到的資訊沒有被主管有效覆核，沒有明確的重大案件升級機制，沒有足夠安置資源，最後仍可能得到相同結果。

所以中央要檢討的不只是「多少人」。

還包括：

誰決策、何時升級、誰覆核、出了問題誰負責。

衛福部應直接介入重大個案檢討

這一案已經具有全國制度檢討的價值。

衛福部不應只等台北市政府完成自己的內部調查。

中央應在保護女童隱私的前提下，重新檢視整個案件的去識別化決策軌跡：

第一次安全評估怎麼做？

孩子反覆求助後為什麼沒有升級？

6月拒絕返家後怎麼判斷？

7月家庭出現新的風險後有沒有重評？

7月底為什麼才重新研議安置？

自傷發生後，什麼因素讓決策改變？

這不是中央搶地方的個案權責。

而是檢查中央自己建立的制度，到底有沒有作用。

中央、地方都不能互相躲

這起事件最糟糕的結果，就是最後變成：

台北市政府說：「我們按照中央標準。」

衛福部說：「個案是地方權責。」

然後責任就在兩句話之間消失。

不能這樣。

如果中央制度有問題，中央改。

如果地方執行有問題，地方負責。

如果兩邊都有問題，就一起改。

一個10歲孩子沒有義務分辨自己的安全究竟屬於中央權責，還是地方權責。

她只知道自己向大人求救。

真正的社安網，要在孩子掉下去以前接住

這起案件最值得中央記住的，不是714這個數字。

而是一個非常簡單的事實：

政府其實一直都看得到這個孩子。

有制度。

有人力。

有通報。

有訪視。

有電話。

有跨網絡。

但最後，孩子仍然走到自傷。

這才是最嚴重的警訊。

社會安全網真正的成績，不是政府建了多少制度、聘了多少人、完成多少次服務。

而是當一個10歲孩子一次又一次說「我不想住在這裡」時--這張網能不能在她掉下去以前，真正把她接住。

這張網能不能在她掉下去以前，真正把她接住。